Intake formulier / Contact

Persoonlijke gegevens

Naam *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Geboortedatum *

Jouw behandeling

Wat is de belangrijkste reden voor je afspraak? *

Zijn er gebieden waaraan je graag extra aandacht wilt besteden?

Zijn er gebieden die je liever niet behandeld wilt hebben? Bijvoorbeeld de gluteale regio, binnenzijde van het bovenbeen of borst-/schouderregio.

Gezondheid

Heb je momenteel één of meer van onderstaande zaken? *

Koorts, infectie of ik voel me momenteel ziek
Een recente blessure, operatie of ongeval
Onverklaarde pijn, zwelling, roodheid of warmte
Wonden, huidinfecties of andere huidproblemen in het te behandelen gebied
Problemen met bloedstolling of ik gebruik bloedverdunners
Ik ben zwanger
Geen van bovenstaande

Heb je een medische aandoening, gebruik je medicatie of is er iets anders waarvan je denkt dat het relevant kan zijn voor de massage?

Toestemming

Lees onderstaande punten goed door en vink ze aan om je intakeformulier te voltooien. *

Ik heb bovenstaande vragen naar waarheid ingevuld en geef relevante veranderingen vóór de behandeling door.
Ik begrijp dat ik tijdens de behandeling altijd kan aangeven dat druk, houding of een techniek aangepast moet worden en dat ik de behandeling of behandeling van een bepaald gebied op ieder moment kan stoppen.
Ik begrijp dat massage geen vervanging is voor medisch onderzoek of medische behandeling wanneer die nodig is.
Ik geef Aegis Bodywork uitdrukkelijk toestemming om de door mij ingevulde gezondheidsgegevens te verwerken voor het veilig en passend uitvoeren van mijn behandeling, zoals beschreven in de privacyverklaring. Ik begrijp dat ik deze toestemming kan intrekken.

Stuur mij een kopie